Załącznik nr 1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data .....................

Adres poczty elektronicznej: 		................................................		
Strona internetowa:			................................................		
Numer telefonu:			................................................ 	
Numer faksu:				................................................	
Numer REGON/KRS/CEIDG:	          ................................................
Numer NIP/PESEL:			................................................	
Osoba do kontaktu                      …………………………
Nr osoby do kontaktu                   ………………………..

Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Dąbrówka
Tadeusza Kościuszki 14
05-252 Dąbrówka

Zobowiązania wykonawcy
Zgodnie z zaproszeniem do złożenia oferty na Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego na finansowanie  planowanego deficytu  budżetu Gminy  Dąbrówka w 2018 r. i spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredutów i pożyczek w wysokości 6 900 000,00 zł . Numer sprawy: 271.13.2018, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Oferujemy wykonanie zamówienia w następujący sposób:
1.	Kwota kredytu:  6 900 000,00zł.
2.	Okres kredytowania: do dnia 31 grudnia 2025 roku.
3.	Termin wykorzystania kredytu: od dnia zawarcia umowy do dnia 31 grudnia 2018r
4.	Spłata kapitału w następujących ratach i terminach:
  - 14 ratach  półrocznych do dnia 30-go każdego miesiąca kończącego półrocze kalendarzowe, z tego:   2 raty po 5 000,00zł w 2019 roku,  w 2 raty po 35 000,00 złotych w roku 2020, 2 raty po 40 000,00 złotych w roku 2021, 2  raty po 75 000,00 złotych w roku 2022,   2 raty po 380 000,00 złotych w roku 2023, 2 raty po                  1 070  000,00 złotych w roku 2024; 2 raty po 1 845 000,00zł w roku 2025.
 Spłata odsetek półroczna,   na ostatni dzień miesiąca kończącego półrocze, począwszy  od  I półrocza 2019 roku.  Odsetki będą naliczane i pobierane tylko od faktycznie wykorzystanego kredytu.
5.  Oprocentowanie według zmiennej stopy procentowej oferowanej przez Bank na dzień 09.07.2018r.  w wysokości  …..….%, co stanowi łącznie dla całego okresu    kredytowania kwotę…….……………...zł (zgodnie ze spłatami określonymi w punkcie 4 oraz terminem wykorzystania kredytu określonym na dzień 31 grudnia 2018r.*) Powyższe oprocentowanie naliczono według stawki rynkowej WIBOR 3 M z dnia 09.07.2018r.  wynoszącej ………………….…..powiększone o marżę banku 	wynoszącą………………………………..
6.	Jednorazowa prowizja Banku w wysokości…………………………………………….
7.	Pozostałe opłaty, prowizje - jeśli występują podać rodzaj i wysokość dla całego okresu 	kredytowania  ……………………………………………………………………….
8.	Łączna cena wszystkich kosztów wymienionych w punktach 5-7 dla całego okresu 	kredytowania wynosi ……..……zł (słownie: ……………………………………………………………..…………………………………)

Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:

Informuję, że:
wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*.
wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........,  
których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto*

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 
4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.

6. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:

....................................., w formie: ...........................................

Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:………………………..…. 
 
Informacje Wykonawcy dotyczące JEDZ.
Zaszyfrowany i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym dokument JEDZ został przesłany na adres poczty elektronicznej Zamawiającego zgodnie ze wskazaniami zawartymi w SIWZ.
Hasło potrzebne do odszyfrowania dokumentu JEDZ przez Zamawiającego:

Hasło określa wykonawca dokonując zaszyfrowania pliku. Hasła nie należy przesyłać razem z JEDZ w poczcie elektronicznej. Należy rozróżnić małe i duże litery jeżeli takie zostały użyte.

Złożenie JEDZ wraz z ofertą na nośniku danych (np. CD, pendrive) jest niedopuszczalne, nie stanowi bowiem jego złożenia przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną

Dodatkowe informacje niezbędne Zamawiającemu w celu odszyfrowania JEDZ (informacje o użytym programie szyfrującym itp.):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości wysokość zabezpieczenia w % całkowitej ceny ofertowej, w kwocie:
 ........................................., w formie: ........................................................ 

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić