Załącznik nr 1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data .....................

Adres poczty elektronicznej: 		................................................		
Strona internetowa:			................................................		
Numer telefonu:			................................................ 	
Numer faksu:				................................................	
Numer REGON/KRS/CEIDG:	................................................
Numer NIP/PESEL:			................................................	

Osoba do kontaktu  
z  Zamawiającym   ( imię nazwisko nr telefonu)  …………..…………………………………..  

Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Dąbrówka
Tadeusza Kościuszki 14
05-252 Dąbrówka

Zobowiązania wykonawcy
Zgodnie z zaproszeniem do złożenia oferty na Udzielenie i obsługa długoterminowego kredytu bankowego w wysokości 3 648 000,00 zł przeznaczonego na finansowanie planowanego deficytu budżetu Gminy Dąbrówka w 2019 roku oraz spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów i pożyczek.Numer sprawy: 271.10.2019, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Oferujemy wykonanie zamówienia w następujący sposób:
1.	Kwota kredytu:  3 648 000,00zł.
2.	Okres kredytowania: do dnia 31 grudnia 2027 roku.
3.	Termin wykorzystania kredytu: od dnia zawarcia umowy do dnia 31 grudnia 2019r
4.	Spłata kapitału w następujących ratach i terminach:
  - 16 ratach  półrocznych do dnia 30-go każdego miesiąca kończącego półrocze kalendarzowe, z tego:   2 raty po 250 złotych  w 2020 roku,  w 2 raty po 250,00 złotych w roku 2021, 2 raty po 2 500,00 złotych w roku 2022, 2  raty po 2 500,00 złotych w roku 2023,   2 raty po 2 500,00 złotych w roku 2024, 2 raty po  15 000,00 złotych w roku 2025, 2 raty po 996 000,00zł w roku 2026, 2 raty po 805 000,00zł w roku 2027.
 Spłata odsetek półroczna,   na ostatni dzień miesiąca kończącego półrocze, począwszy  od  I półrocza 2020 roku.  Odsetki będą naliczane i pobierane tylko od faktycznie wykorzystanego kredytu.
5.  Oprocentowanie według zmiennej stopy procentowej oferowanej przez Bank na dzień 06.09.2019r.  w wysokości  …..….%, co stanowi łącznie dla całego okresu    kredytowania kwotę…….……………...zł (zgodnie ze spłatami określonymi w punkcie 4 oraz terminem wykorzystania kredytu określonym na dzień 31 grudnia 2019r.*) Powyższe oprocentowanie naliczono według stawki rynkowej WIBOR 3 M z dnia 06.09.2019r.  wynoszącej ………………….…..powiększone o marżę banku 	wynoszącą………………………………..
6.	Jednorazowa prowizja Banku w wysokości…………………………………………….
7.	Pozostałe opłaty, prowizje - jeśli występują podać rodzaj i wysokość dla całego okresu 	kredytowania  ……………………………………………………………………….
8.	Łączna cena wszystkich kosztów wymienionych w punktach 5-7 dla całego okresu 	kredytowania wynosi ……..……zł (słownie:……………………………………………………………..…………………………………)
* odsetki winny być wyliczone zgodnie z informacjami zawartymi w załączniku  Nr  4, w którym należy uzupełnić brakujące kolumny.

Termin uruchomienia transz wynosi   …………..   dni od dnia przekazania wniosku

Termin uruchomienia transz stanowi kryterium oceny ofert. Liczba punktów przyznana wykonawcy w kryterium Termin uruchomienia transz zostanie obliczona na podstawie deklarowanego przez Wykonawcę okresu.

Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:

Informuję, że:
wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*.
wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........,  
których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto*

Oświadczam, że:

wykonam zamówienie publiczne w terminie: od dnia zawarcia umowy do dnia 31 grudnia 2027 roku.

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 
4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.
6. Składając ofertę akceptujemy postanowienia specyfikacji istotnych warunków zamówienia dot. przetwarzania danych osobowych.
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości wysokość zabezpieczenia w % całkowitej ceny ofertowej, w kwocie:
 ........................................., w formie: ........................................................ 

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić